STRIKTURA URETRA

Definisi
Striktura uretra adalah penyempitan lumen uretra disertai menurunnya (hilangnya) elastisitas uretra.
Striktura uretra sering terjadi di pars bulbaris  60-70%. Hal ini karena sebagian besar striktura uretra terjadi karena trauma di daerah perineal, yang disebut straddle injury.

Anatomi uretra
Uretra masculina dibagi menjadi dua bagian, yaitu:
1. Uretra posterior, dibagi lagi menjadi:
a) Pars prostatica : bagian uretra yang melewati prostat.
b) Pars memberanacea : bagain uretra setinggi musculus sphincter uretra (diafragma pelvis).
2. Uretra anterior, dibagi menjadi:
a) Pars bulbaris : terletak di proksimal, merupakan bagian uretra yang melewati bulbus penis.
b) Pars pendulan/cavernosa/spongiosa : bagian uretra yang melewati corpus spongiosum penis.
c) Pars glandis : bagian uretra di glans penis. Uretra ini sangat pendek dan epitelnya sudah berupa epitel squamosa (squamous compleks noncornificatum). Kalau bagian uretra yang lain dilapisi oleh epitel kolumner berlapis.
Kalau menurut Sobotta, uretra masculina dibagi menjadi 4 bagian, pars intramuralis = di dinding vesica urinaria, pars prostatica = menembus prostat, pars membranacea = di diafragma urogenitale, dan pars bulbaris/sponqiosa = di corpus spongiosum penis.



Etiologi
Penyebab striktura uretra:
1) Kongenital
Hal ini jarang terjadi. Misalnya:
a) Meatus kecil pada meatus ektopik pada pasien hipospodia.
b) Divertikula konaenital -> penyebab proses striktura uretra.
2) Trauma
Merupakan penyebab terbesar striktura (fraktur pelvis, trauma uretra anterior, tindakan sistoskopi, prostatektomi, katerisasi).
a) Trauma uretra anterior, misalnya karena straddle injury. Pada straddle injury, perineal terkena benda keras, misalnya plantangan sepeda, sehingga menimbulkan trauma uretra pars bulbaris.
b) Fraktur/trauma pada pelvis dapat menyebabkan cedera pada uretra posterior. Jadi seperti kita ketahui, antara prostat dan os pubis dihubungkan oleh lig. puboprostaticum. Sehingga kalau ada trauma disini, ligamentum tertarik, uretra posterior bisa sobek. Jadi memang sebagian besar striktura uretra terjadi dibagian-bagian yang terfiksir seperti bulbus dan prostat. Di pars pendulan jarang terjadi cedera karena sifatnya yang mobile.
c) Kateterisasi juga bisa menyebabkan striktura uretra bila diameter kateter dan diameter lumen uretra tidak proporsional.

3) Infeksi, seperti uretritis, baik spesifik maupun non spesifik (GO, TBC).
Kalau kita menemukan pasien dengan urteritis akut, pasien harus diberi tahu bahwa pengobatannya harus sempurna. Jadi obatnya harus dibeli semuanya, jangan hanya setengah apalagi sepertiganya. Kalau pengobatannya tidak tuntas, uretritisnya bisa menjadi kronik. Pada uretritis akut, setelah sembuh jaringan penggantinya sama dengan iarinqan asal. Jadi kalau asalnya epitel squamous, jaringan penggantinya juga epitel squamous. Kalau pada uretritis kronik, setelah penyembuhan, jaringan penggantinya adalah jarinqan fibrous. Akibatnya lumen uretra menjadi sempit, dan elastisitas ureter menghilang. Itulah sebabnya pasien harus benar-benar diberi tahu agar menuntaskan pengobatan. Di dalam bedah urologi dikatakan bahwa sekali striktur maka selamanya striktur.
4) Tumor
Tumor bisa menyebabkan striktura melalui dua cara, yaitu proses penyembuhan tumor yang menyebabkan striktura uretra, ataupun tumornya itu sendiri yang menaakibatkan sumbatan uretra.

Keluhan / gejala
1. Pancaran air kencing lemah
2. Pancaran air kencing bercabang
Pada pemeriksaan sangat penting untuk ditanyakan bagaimana pancaran urinnya. Normalnya, pancaran urin jauh dan diameternya besar. Tapi kalau terjadi penyempitan karena striktur, maka pancarannya akan jadi turbulen. Mirip seperti pancaran keran di westafel kalau ditutup sebagian.
3. Frekuensi
Disebut frekuensi apabila kencing lebih sering dari normal, yaitu lebih dari tuiuh kali. Apabila sering krencing di malam hari disebut nocturia. Dikatakan nocturia apabila di malam hari, kencing lebih dari satu kali, dan keinginan kencingnya itu sampai membangunkannya dari tidur sehingga mengganggu tidurnya.
4. Overflow incontinence (inkontinensia paradoxal)
Terjadi karena meningkatnya tekanan di vesica akibat penumpukan urin yang terus menerus. Tekanan di vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan di uretra. Akibatnya urin dapat keluar sendiri tanpa terkontrol. Jadi disini terlihat adanya perbedaan antara overflow inkontinensia (inkontinesia paradoksal) dengan flow incontinentia. Pada flow incontinenntia, misalnya akibat paralisis musculus spshincter urtetra, urin keluar tanpa adanya keinginan untuk kencing. Kalau pada overflow incontinence, pasien merasa ingin kencing (karena vesicanya penuh), namun urin keluar tanpa bisa dikontrol. Itulah sebabnya disebut inkontinensia paradoxal.
5. Dysuria dan hematuria
6. Keadaan umum pasien baik
7. Jelek bila telah lama akibat adanya perubahan pada faal ginjal. Perjalanannya kayak gini nih: infeksi -> striktur -> refluks -> hidroureter -> hidronefrosis -> faal ginjal turun.

PEMERIKSAAN
1. Fisik :
# Tidak jelas, karena memang letaknya di uretra, kecuali bila ada fistula uretrocutaneus.
# Meatal kecil
# Vesika urinaria dapat teraba karena ada retensio urine. Vesica terlihat menonjol di atas simfisis pubis.
# Tambahan dr HSC 01 : Normalnya, pada orang dewasa, vesica yang kosong terletak di belakang simfisis pubis. Berbeda dengan letak vesica pada bayi dan anak. Pada bayi dan anak, vesica terletak lebih ke atas, sehingga pada bayi dan anak pungsi vesica boleh dilakukan pada saat vesica tidak penuh. Kalau pada orang dewasa, vesica yang tidak penuh merupakan kontraindikasi pungsi vesica.

2. Radiologi:
# Uretrografi retrograde
Memasukkan kateter ke dalam uretra, kemudian dimasukkan obat ke arah uretra prosimal. Dengan demikin bisa diketahui daerah mana yang menyempit.
# Uretrosistografi bipolar (untuk mengetahui panjang, serta total tidaknya striktura).Kontras bisa di atas (pool atas lewat vesika urinaria) ataupun di bawah (pool bawah lewat uretra), sehingga panjang dan juga ketebalan striktura dapat diketahui. Dikatakan striktura total bila sampai tidak ada kontras yang tersisa pada striktur.
Keuntunqan Uretrosistografi bipolar:
- Mengetahui persis panjanq striktura
- Menqetahui total penevmuitan.
- Mengetahaui persisi lokasinva.

3. IVP
IVP dilakukan untuk:
- Melihat anatomi saluran kencing bagian atas .
- Melihat sisa urin (Post Voiding/ PV) pada striktur parsial yang biasanya disertai BPH (Benign Prostate Hyperplasy).
- Melihat tulang pelvis (post trauma), dengan melihat ada tidaknya tulang pelvis yang retak.


Laboratorium
Pemeriksaan darah untuk menilai faal ginjal, dimana kadar ureum/kreatinin naik menunjukkan adanya kerusakan fungsi ginjal. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan darah rutin, termasuk Hb.

Terapi
1.Konservatif: bouginasi (logam, plastik)
Yaitu dengan memasukkan bahan dari logam atau plastik untuk memperlebar saluran yang mengalami penyempitan tadi.
Tambahan dari HSC ’01 : Tapi ingat! Ini harus dilakukan dengan hati-hati. Hanya dokter spesialis yang boleh melakukan. Ini karena yang melakukan harus tahu betul bentuk uretranya. Bentuk uretra itu seperti huruf S. Nah kalau bentuk ini tidak dipahami dengan baik, terus dimasukkan bahan yang keras ke uretra, dapat terjadi cedera di bagian bagian belokan. Terutama sekali di daerah pars bulbaris, sehingga bahan tadi bisa tembus ke rektum. Oleh karena itulah sewaktu dilakukan tindakan, bentuk uretra diubah dulu menjadi bentuk huruf L atau U. Itulah sebabnya pada pemasangan kateter, fiksasi dilakukan di bagian depan paha atau di abdomen bagian bawah. Maksudnya untuk membuat uretra menjadi berbentuk L atau U itu tadi. Tindakan ini dapat dilakukan untuk pasien pasca prostatektomi dan striktura yang parsial.
2. Operatif
a) Tertutup (uretrotomi interna), dapat berupa otis (tanpa lensa) dan dengan sachse (dengan lensa).
Prosedur sache ini yang paling sering digunakan.
Indikasi Sache adalah:
Struktur lumen masih berlubang (incomplete)
Striktur pendek. Panjangnya < 0,5 cm. tapi di Indonesia teknik ini dilakukan juga pada striktura yang panjangnya 1-2 cm (asal partial), akibat tingkat residifnya tinggi.
b) Terbuka, ada 2 cara, yaitu:
Jika pendek (0,5-1 cm) -> resesksi anastomose end to end.
Jika panjang, maka tidak di-anastomose lagi karena bentuknya bisa seperti belut ketika ereksi. Untuk striktura yang panjang ini operasi dilakukan dalam dua tahap menurut Johansen, yaitu:
Tahap I, yaitu hipospodia artifisial, dibuat hipospodia (muara uretra terletak di ventral proksimal dari penis)
Tahap II, yaitu uretroplasti berupa menutup uretra yang terbuka dengan mengambil dari preputium, mukosa buccal, atau dari belakang daun telinga.